Vårdskador

Namn

Din arbetsplats

Befattning

Namn på din närmaste chef

Telefon

E-post

Händelsen är inte kopplad till någon specifik patient

Personnummer

Namn

Organisation

Avvikelsetyp

Beskrivning av händelsen

Datum för händelse

Period för händelse

Datum när händelsen inträffade

Tid när händelsen inträffade

Från datum

Från tid

Till datum

Till tid

Datum när händelsen uppmärksammades

Tid när händelsen uppmärksammades

Plats för händelsen

Vilka konsekvenser har händelsen medfört eller hade kunnat medföra för patienten?

Vilka omedelbara åtgärder har vidtagits?

Har liknande händelse inträffat tidigare?

Är det troligt att händelsen inträffar igen?

Förslag på åtgärder

Övrig information av betydelse

Rapportering av vårdskada eller risk för vårdskada